Uploader: Kai
Country: Brazil
Uploaded: Feb 22, 2019
Price: Free
Rating: Based on 1 user ratings

Please, verify you are not robot to load rest of pages

download wniosek o wydanie dokumentu paszportowego pdf

Załącznik nr 5.
WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU PASZPORTOWEGO
Wymiary 297x139mm
(str.1)
20.
ADNOTACJE URZĘDOWE
21.
ADNOTACJE URZĘDOWE
 Paszport  Paszport tymczasowy
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU
PASZPORTOWEGO
wydać:
Seria ........... nr ..............................................................
1.
…………………............................................................
(data wystawienia)
(data ważności)
..............................................................................
(nazwisko)
..............................................................................
(nazwisko rodowe i inne w przypadku zmiany )
2.
.............................................................................
3.
.............................................................................
22. Paszport/paszport tymczasowy/ serii ..... nr.......................
4.
.............................................................................
wydany przez ……………………………………………….
5.
.............................................................................
ważny do dnia ................................................ anulowano
6.
.............................................................................
.........................................................
(podpis i pieczęć akceptującego wydanie)
________________________________________
z powodu ……………………………………………………
i pozostawiono wnioskodawcy.
(imiona)
(imiona rodziców, nazwisko rodowe matki)
(data i miejsce urodzenia)
(obywatelstwo)
(dokładny adres miejsca stałego pobytu,
.............................................................................
województwo, nr telefonu )
7.
……................................................................
( data i podpis osoby odbierającej anulowany paszport)
.............................................................................
**)
(poprzednie miejsca stałego pobytu )
________________________________________
..............................................................................
23.
..............................................................................
………………………………...
(podpis i pieczęć wydającego paszport)
……………………………………….......................
(data i czytelny podpis osoby odbierającej paszport)
8.
…………………………………………………...
(nr Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności
PESEL)
(str. 2)
9. RYSOPIS
14. INNE INFORMACJE lub ZGODA RODZICÓW na 16.
ADNOTACJE URZĘDOWE
wydanie dokumentu paszportowego
Informacja o dwóch palcach, których odciski zostały umieszczone
...........................................
w paszporcie (zaznaczyć krzyżykiem) lub przyczyna braku
możliwości pobrania odcisków palców
(wzrost w centymetrach)
………………………………
(kolor oczu) ***)
...........................................
(znaki szczególne)
miejsce
na fotografię
35 x 45 mm
L
P
...............................................................................................
10. PŁEĆ:
...............................................................................................
 mężczyzna
 kobieta
_______________________________________
17. Uprawnienie do ulgi, powód obniżenia, podniesienia lub
podstawa do zwolnienia z opłaty paszportowej
11.
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 kk potwierdzam
własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych
w niniejszym wniosku.
(podpis posiadacza paszportu – składa osoba, która ukończyła
13 lat – podpis nie może dotykać ani przecinać ramki)
..............................