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RETRECISSEMENT MITRAL (F. CHIKLI)
le RM en 10 points
1) Le RM réalise un barrage diastolique au flux sanguin auriculo ventriculaire
2
2) Il est définit par une surface inférieure à 2 cm , et devient serré pour une surface inférieure à 1,5
2
cm
3) Le RM est presque toujours d’origine rhumatismale
4) La dyspnée d’effort est le maître symptôme
5) Eclat de B1, claquement d’ouverture mitrale, roulement diastolique et renforcement pré
systolique réalisent l’onomatopée de Duroziez
6) L’échocardiographie confirme le diagnostic, évalue le degré de sténose et oriente le type de
traitement
7) Les principales complications sont pulmonaires (oedème, hémoptysie, embolie) et rythmiques (
AC/FA, Flutter, avec parfois thrombose intra auriculaire)
8) Le traitement médical est palliatif
9) Le traitement chirurgical est dominé par le remplacement valvulaire
10) La valvuloplastie percutanée permet la réalisation d’une commissurotomie mitrale avec l’aide
d’un ballon de dilatation
GENERALITES
Rappel - Définition
Anatomie
La valve mitrale comprend 2 valves de surfaces inégales, séparées par 2 profondes incisures
appelées commissures, et fixées sur un anneau fibreux.
La grande valve se trouve en position antéro-droite alors que la petite valve est en position antérogauche. Ces valves sont amarrées aux parois du ventricule gauche par des cordages tendineux
partant de 2 piliers ventriculaires (l' un antérieur, l' autre postérieur). En position ouverte (diastole),
la valve mitrale a un aspect d'entonnoir, avec un diamètre de 32 mm au niveau de l'anneau et de 26
mm au niveau du sommet des valves. La surface mitrale normale est de 4 à 6 cm2 chez l'adulte.
Physiologie
Pendant la phase de relaxation isovolumique (valve aortique et mitrale fermées), la pression intraventriculaire diminue rapidement. Dès que la pression intra-ventriculaire devient inférieure à la
pression auriculaire, la valve mitrale s'ouvre, le ventricule se remplit rapidement alors que
l'oreillette est passive, puis plus lentement (diastasis), enfin survient la systole auriculaire (onde a
de l'auriculogramme). La contribution de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire dépend
de la fréquence cardiaque et est plus importante lorsque la fréquence cardiaque s'accélère. Son rôle
est majeur en cas d'obstacle à l'écoulement auriculo-ventriculaire.
Les relations entre flux mitral, pression auriculaire et ventriculaire et surface valvulaire sont
définies par la formule de Gorlin :
Surface valvulaire = Flux valvulaire mitral / 38v dP
dP= Pression OG diast. moyenne - Pression VG diast. moyenne
Ainsi, pour un orifice donné, si le débit double le gradient quadruple. Toute cause d'élévation du
débit cardiaque (anémie, grossesse, effort...) peut élever de manière importante le gradient transmitral.
Définition
Le rétrécissement mitral (RM) se définit comme une surface mitrale inférieure à 2 cm2 . C'est à
partir d'une telle surface qu'apparaîssent des modifications hémodynamiques portant sur les
pressions et le débit cardiaque. Le terme de rétrécissement mitral serré est réservé aux surfaces
mitrales inférieures à 1,5 cm2 .
Etiologies
On distingue :
- Le RM congénital : rare, lié à une anomalie d'insertion des cordages, des piliers, à un anneau
supra-mitral, à une valve mitrale en parachute ou hypoplasique. Il est fréquemment associé à
Chapitre IIB, page 1
d'autres malformations congénitales ; persistance du canal artériel, coarctation aortique,
rétrécissement aortique, CIV, Fallot.
- Le RM acquis : presque toujours d'origine rhumatismale, même si un antécédent de RAA n'est
retrouvé que dans 50 à 75 % des cas. Il survient alors 5 à 15 ans après les accés articulaires mais
touche parfois les jeunes enfants dans les pays du tiers monde. Le RM prédomine chez la femme (3
à 4 fois plus fréquent). Seul le RM acquis sera traité dans ce cours.
Physiopathologie
Le rétrécissement mitral réalise un barrage diastolique au flux sanguin auriculo-ventriculaire
gauche. L'augmentation de pression intra-auriculaire gauche va retentir progressivement sur toutes
les structures situées en amont de la valve mitrale. L'oreillette qauche se dilate progressivement,
passant de 50 cm3 à parfois plus de 150 cm3. Ces parois vont s'altérer progressivement , s'amincir,
et un tissus fibreux remplace peu à peu les fibres musculaires.
L'augmentation de pression se transmet de façon rétrograde aux veines et capillaires pulmonaires
avec initialement résistances artérielles pulmonaires normales (hypertension pulmonaire modérée,
post-capillaire, dite passive, régressant après traitement).
Le maintien de l'obstacle mitral peut créer à un stade ultérieur des altérations définitives des parois
artériolaires pulmonaires et un épaississement des septa inter-alvéolaires, constituant un 2ème
barrage artériolaire pulmonaire, cette fois pré-capillaire, peu réversible. On retrouve alors un
gradient entre pression pré-capillaire (pression artérielle pulmonaire ou PAP) et pression postcapillaire (pression capillaire artérielle pulmonaire ou PCAP) supérieur à 15 mm de Hg. Le
retentissement sur le coeur droit se manifeste d'abord par une hypertrophie ventriculaire droite
(HVD) puis une insuffisance ventriculaire droite (IVD) avec augmentation de la pression
diastolique VD.
DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
- La dyspnée d'effort est le maitre symptome. Son importance est habituellement un bon reflet du
degré de sténose.
- L' oedème pulmonaire d'effort ou nocturne est également un indicateur de sténose mitrale serrée.
-Les autres signes fonctionnels, en rapport avec les complications du RM ; palpitations (troubles du
rythme auriculaire), hépatalgies d' effort ou permanentes (IVD) , hémoptysies (poumon cardiaque
du RM), accident embolique artériel (AC/FA, thrombus intra auriculaire gauche)
Signes physiques
Inspection
Peu d'intérêt en dehors du faciès mitral; érythrose et cyanose du visage, prédominant au
pommettes), chez les patients âgés avec RM évoluant depuis 20 ou 30 ans: nanisme mitral :
retentissement staturo-pondéral du RM sévère de l'enfant dans les pays à haut risque de RAA.
Palpation
A la pointe
. frémissement diastolique (ou cataire) se renforçant parfois en pré-systole, équivalent palpatoire du
roulement diastolique (sensation de roulement sous la paume)
. la fermeture mitrale, palpable à l'apex, sauf en cas de calcification massive de la grande valve
(sensation de chiquenaude lors du choc apexien)
. la vibration d'ouverture mitrale, traduisant le claquement d'ouverture mitrale
Au creux épigastrique
. signe de Harzer, palpation du ventricule droit au creux épigastrique
Au bord parasternal gauche
.vibration de fermeture des valves pulmonaires en cas d'HTAP
Auscultation
C' est l' étape essentielle du diagnostic clinique. Elle s'effectue chez un patient en décubitus latéral
gauche, au besoin après effort.